Луцкая И.К., Новак Н.В.
Белорусская медицинская академия последипломного образования
Потеря твердых тканей зуба вследствие кариеса, предыдущего пломбирования, эндодонтического лечения с удалением крыши полости зуба приводит к снижению устойчивости зубов к функциональным нагрузкам. Укрепить корень, сформировать культю и восстановить коронку зуба можно с помощью штифтовых конструкций.
Используемые в стоматологии штифты могут быть изготовлены в лаборатории либо заводским путем. Последние носят название стандартных.
Эндоканальные штифты состоят из различных материалов, которые можно подразделить на две группы: металлические (титан и нержавеющая сталь) и неметаллические (углеродные волокна, керамика и стекловолокно).
Наиболее часто для изготовления эндоканальных штифтов используются антикоррозийные сплавы стали с добавлением никеля, хрома и молибдена. Широко применяются штифты на основе титана, обладающего высокой стойкостью к коррозии за счет пассивности при контакте с биологическими жидкостями. Могут также использоваться эпоксидные смолы, армированные волокном. Керамические штифты показаны при лечении фронтальных зубов верхней челюсти, поскольку предупреждается образование серой каймы вдоль придесневой области.
Стекловолоконные штифты, наполненные композитом, представляют собой коаксиальную нить, сплетенную из стеклянных волокон, и наполненную композитом. Таким штифтам присуще сочетание прочности композиционного материала и эластичности армирующих плетеных нитей.
Используемые корневые штифты должны отвечать следующим требованиям: равномерно распределять окклюзионную нагрузку по всей длине корня, укреплять коронковую часть зуба, обеспечивать хорошую ретенцию, не ослабляя при этом стенки корня.
Стекловолоконные штифты обладают рядом преимуществ по сравнению с другими конструкциями. Плетеная структура штифтов обеспечивает высокую прочность на изгиб и устойчивость к механическому воздействию. Основные физические параметры стекловолоконных штифтов (гибкость, эластичность) сопоставимы с аналогичными характеристиками тканей зуба и композиционных материалов. При этом структура системы «зуб-штифт-композитная реставрация» обуславливает примерно одинаковую реакцию ее составных элементов на воздействие функциональной нагрузки, равномерное ее распределение и амортизацию. Характерна хорошая связь штифтов с композиционным материалом и адгезивной системой. Механическая ретенция обеспечивается плетеной волокнистой структурой внешней поверхности, а химическая адгезия обусловлена композитным наполнителем штифта.
Инструкция по применению стекловолоконных штифтов
Установка внутриканальных стандартных штифтовых конструкций выглядит следующим образом.
Перед установкой штифта канал зуба должен быть качественно запломбирован гуттаперчей, после чего на основании данных рентгенограммы определяется размер штифта: с увеличением ножки увеличивается площадь трения и удерживающая способность. При большей поверхности лучше распределяется механическая нагрузка на внутреннюю поверхность канала, поэтому длина должна быть максимально возможной или, по крайней мере, не меньше двух третей длины корневого канала, при этом в апикальной области оставляют 3-5 мм для гуттаперчевой «подушки».
Далее формируется ложе под штифт, для этого при помощи Гейтс Глиддена, Ларго или аналогичного инструмента удаляется необходимое количество гуттаперчи. Затем специальным бором для корневого канала, соответствующим по диаметру подобранному гуттаперчевому штифту, осуществляется точная калибровка ложа под анкер.
Следующим этапом является подготовка устья корневого канала. При этом специальной корневой фрезой создается амортизационная площадка, обуславливающая стабильное основание для коронковой части штифта и максимальную устойчивость к передаваемым нагрузкам. Пробником (Гауде) проверяется точность подготовленной полости под штифт.
1. На основании данных рентгенологического обследования подбирают размер штифта. При этом толщина стенки корневого канала должна быть не меньше 1,5 мм, а длина выбранного штифта – не меньше 2/3 длины канала.
2. С помощью входящей в комплект развертки, соответствующей по размеру выбранному штифту, разрабатывают канал. Рабочую длину развертки фиксируют с помощью эндостопа.
3. Канал очищают, обрабатывают ортофосфорной кислотой, промывают и высушивают.
4. Фиксируют штифт с применением адгезивных систем следующим образом. Праймер и бонд наносится тонким слоем и обрабатывается в соответствии с инструкцией. Для фиксации используются композиты двойного или химического отверждения.
Преимущества конструкции:
• Минимальная потеря твердых тканей зуба во время препарирования. Прочность запломбированного корня прямо пропорциональна количеству оставшихся твердых тканей. При изготовлении конструкции нет необходимости в удалении здорового дентина.
• Волокна арматуры после полимеризации прозрачны, поэтому цвет культи зуба будет соответствовать выбранному оттенку композиционного материала.
FiberMaster TopHead – специальная стекловолоконная система, включающая стекловолоконные внутриканальные конусные штифты FiberMaster и адаптированные к ним головки TopHead
Система включает наборы стекловолоконных штифтов с инструментами. Эластичность данных корневых штифтов подобна дентину зуба, поэтому снижается до минимума риск перелома корня. «Гомогенность» системы «пломба-зуб», обеспечивает высокую прочность на изгиб и стабильность. Вертикальные и горизонтальные нагрузки конструкции со стекловолоконным штифтом вызывают меньшее напряжение, чем с металлическим. Снижается также напряжение в цементе и композите.
В комплект штифтов входят специальные боры для корневого канала, функция которых – подготовить корневой канал к фиксации штифта.
1. Подготовка к использованию конусных штифтов FiberMaster:
Перед использованием внутриканальных штифтов следует проверить качество ранее проведенного эндодонтического лечения (рис. 1-2). Корень зуба должен иметь здоровый пародонт и не быть поражён кариесом.
Рис.1 Корневые каналы 1.4 зуба запломбированы методом латеральной конденсации
Рис. 2 Проверка качества пломбирования с помощью рентгенографии
Глубина постановки FiberMaster конусного штифта – минимум на 2/3 длины корневого канала. Достаточная толщина стенки корневого канала должна составлять как минимум 1,5 мм. Штифт выбирают максимального диаметра.
Жевательная поверхность или режущий край культи должны быть препарированы под предстоящее восстановление зуба. При этом алмазным
инструментом со средней степенью зернистости удаляют старый пломбировочный материал и некротизированные ткани зуба, препарируют полость нужной формы (рис. 3-4).
Рис.3 Препарирование твердых тканей зуба алмазным бором ( № 830L 021 С, NTI)
Рис. 4 Набор боров фирмы NTI для проведения эстетических работ (набор согласно проф.
И.К. Луцкая)
Бором с мелкой степенью алмазной крошки сглаживают края твердых тканей зуба (рис. 5).
Рис. 5 Финирование краев полости алмазным бором (№ 379 014SF FG63192, NTI)
2. Показания к применению FiberMaster TopHead:
Система FiberMaster TopHead (рис. 6) предназначается для сильно разрушенных зубов, корни которых не имеют никаких дополнительных повреждений и имеют ещё полностью здоровый пародонт.
Рис.6 Набор конусных штифтов FiberMaster TopHead фирмы NTI
Головки TopHead могут также служить креплением для временных коронок. Это также создает возможность продолжить эндодонтическое лечение, не ограничивая эстетику.
3. Противопоказания:
Головки TopHead не пригодны для зубов, корни которых имеют перелом или трещину, а также дентин, который размягчен и поэтому не может быть стабильным для надёжной фиксации корневого штифта.
4. Указания по подготовке:
Вращающиеся инструменты дезинфицируются обычным способом, стерилизуются в автоклаве (134°C/273°F, в течение 5 минут) и снова применяются.
Штифты можно дезинфицировать и очистить от жирных следов медицинским 70%-м спиртом. Стерилизация штифтов невозможна. После очистки касаться штифтов следует только аподактильно.
Стабильность системы реставрации с коронкой улучшает подготовка циркулярного ободка с вертикальным препарированием на 1,5-2,0 мм естественных твёрдых тканей зуба.
При использовании стоматологических инструментов, штифтов и головок системы FiberMaster TopHead рекомендуется применять коффердам, что будет профилактикой аспирации и проглатывания инструмента.
5. Рекомендации по применению:
Поверхность зуба следует обработать инструментом с алмазным напылением. При помощи рентгеновского снимка выбрать размер головки TopHead и конусного внутрикорневого штифта, при этом следует выбирать, по возможности, максимально большой размер. Головки применяются подходящие по диаметру к штифтам (рис. 7).
Рис.7 Схема длины конусных штифтов и головок TopHead NTI
Глубина сверления для конусного штифта выбирается для пациентов индивидуально так, что в апикальной области корневой канал должен остаться запломбированным примерно на 3-4 мм.
В многокорневых зубах возможно установить несколько штифтов, как с головкой, так и без головки TopHead, в зависимости от наличия места.
Глубина сверления специальным бором для корневого канала под конусный штифт FiberMaster отмечается при помощи универсального глубиномера и канал удлиняется на необходимую глубину (оптимальное число оборотов: 500 – 1 000 в минуту) (рис. 8-9).
Рис.8 Ример (Пенетрейшен дрил)
Рис.9 Распломбировка корневого канала и формирование ложа под штифт
Если глубиномер слишком свободно располагается в канале, нужно активировать его щипцами.
Для установки головки TopHead поверхность культи подготовить двухступенчатой насадкой (рис. 10).
Рис.10 Двухступенчатая насадка для подготовки устья корневого канала
Для обеспечения стабильности системы сверлить инструментом до конца алмазного покрытия (оптимальное число оборотов 1 000 – 1 500 в
минуту) (рис. 11).
Рис.11 Препарирование циркулярного ободка
Рекомендуется препарировать циркулярный ободок на 1,5-2 мм ниже поверхности корня (рис. 12).
Рис. 12 Создана амортизационная площадка для головки TopHead
Штифты конусные FiberMaster извлечь из упаковки пинцетом. До штифтов нельзя дотрагиваться пальцами потому, что жирный покров кожи предотвращает надёжную адгезию. Штифты обладают рентгеноконтрастностью, таким образом, их положение контролируется на рентгеновском снимке. Если до штифтов дотрагивались пальцами, загрязнения со штифтов следует удалить медицинским 70% спиртом. После очистки больше к штифтам пальцами не прикасаться. Стерилизация их невозможна, так как повышенная температура повреждает материал.
Следует применять один из адгезивных методов фиксации либо ETCH AND RINSE, либо Total Etch (системы самопротравливающего адгезива (система одной бутылочки) не пригодны для адгезии стекловолоконных штифтов). При этом в любом случае необходимо использовать коффердам.
Выбранную головку штифта также извлечь пинцетом и примерить на зубе (рис. 13).
Рис.13 Примерка головки TopHead
Корневой канал, полость для головки TopHead штифта и поверхность культи зуба протравливают 37% фосфорной кислотой (Etching) (рис. 14),
Рис.14 Травление твердых тканей зуба
после чего фосфорную кислоту смывают водой (Rinse), просушивают бумажными штифтами. Корневой канал и поверхность зуба обрабатывают праймером и бондингом согласно указаниям изготовителя, проводят светополимеризацию (рис. 15).
Рис.15 Адгезивная подготовка
Внутрикорневой штифт и головка TopHead также могут, обрабатываться силаном, но это не является обязательным этапом (рис. 16).
Рис.16 Конусный штифт с головкой TopHead
На штифт и головку TopHead следует нанести фиксирующий композит двойного отверждения низкой вязкости (рис. 17). Композиты двойного отверждения высокой вязкости применяют, используя ультразвуковой аппарат. При этом ультразвуковой насадкой следует слегка надавливать с окклюзионной стороны на штифт и головку TopHead.
Для фиксации штифта и головки необходимо применять композиты двойного отверждения, которые продолжают затвердевать без воздействия света. Внутрикорневой штифт проводит свет только в апикальном направлении и в недостаточной степени к стенкам канала. Поэтому необходимо работать с композитом двойного или химического отверждения.
Рис.17 Фиксация штифта на композит двойного отверждения
Можно применять только адгезивные системы, которые также пригодны для восстановления культи зуба. Рекомендуются такие системы, как Futurabond DC и Rebildа DC (VOCO), Luxabond и Luxacore (DMG), Panavia F2 (Kuraray). Системы, которые применяют два различных материала для адгезии и головки, не пригодны для системы TopHead.
При всех адгезивных системах следует работать legeartis с коффердамом.
Следует учитывать, что при обработке канала нельзя применять NaOCl (гипохлорит натрия) или Н2О2 (перекись водорода) так, как эти материалы отрицательно влияют на полимеризацию композита. Эти вещества могут предотвратить затвердевание и адгезию в канале. Промывать канал следует дистиллированной водой. Адгезив нанести на штифт и головку TopHead. Осторожно, с небольшим давлением, сначала ввести в канал конусный штифт FiberMaster, а затем головку TopHead. Обе части медленно продвигать, чтобы вышел избыток адгезива.
Головку следует ввести так, чтобы она примыкала к ступеньке. Если головка не вводится в канал, можно постучать по ней инструментом или применить ультразвуковую насадку.
Излишек материала можно использовать для восстановления культи зуба, таким образом, возникает моноблок из одного материала, что обеспечивает улучшенную стабильность. Затем провести светополимеризацию.
При восстановлении культи нужно использовать тот же материал, которым фиксировался штифт. Возникший моноблок представляет большую стабильность, чем сочетание двух материалов.
После фиксации штифта коронковая часть восстанавливается композитом, вкладкой или коронкой (рис. 18).
Рис.18 Из композита смоделирована форма зуба
Тщательно обрабатываются антагонирующие площадки жевательной поверхности, чтобы на конструкцию ложилась минимальная жевательная нагрузка (рис. 19).
Рис.19 Алмазным бором (№ 379 018F FG 72341, NTI) удалены излишки фотополимера
Полирование поверхности реставрации производится мелкозернистыми алмазными инструментами в комбинации с полиром для композитов без значительного давления на поверхность реставрации (рис. 20-21).
Рис.20 Полировка поверхности реставрации мелкозернистым (№ 379 014SF FG 63192, NTI)
Рис.21 Готовая конструкция