Луцкая И.К., Шевела Т.Л.
Одним из важных этапов дентальной имплантации является формирование десны в области шейки искусственного зуба [1, 2].
Данная цель предусматривает несколько манипуляций. Так, после ушивания разреза на десне в месте введения имплантата выжидают 2-3 месяца, а затем иссекают слизистую над внутрикостным элементом при помощи перфоратора, удаляют иссеченный участок [3, 6]. После выкручивания заглушки и обработки внутреннего канала ввинчивают формирователь десневой манжетки, который извлекается на этапе ортопедического лечения [4, 5].
Раскрытие внутрикостного имплантата и формирование десневого края облегчается при использовании специального приспособления NTI Tissue Trimmer, который является хирургическим инструментом для работы на слизистой оболочке в полости рта. Рабочая часть стоматологического инструмента выполнена из специальной керамики, которая иссекает мягкие ткани и останавливает кровотечение.
Показаниями для применения NTI тканевого триммера являются следующие клинические ситуации:
• раскрытие зубодесневого кармана перед снятием слепка и при пародонтологическом лечении;
• обнажение кариозных полостей зуба, расположенных глубоко под десной;
• обнажение ретенированных зубов
• раскрытие интраоссальных дентальных имплантатов;
• иссечение гипертрофированных сосочков;
• операция по моделированию слизистой оболочки полости рта;
• удаление грануляций в области десневых карманов.
NTI Tissue Trimmer не требует дополнительного оборудования, так как предназначен для турбинного наконечника, скорость вращения 300 000- 500 000 об/мин.
Поскольку керамическая рабочая часть более хрупкая, чем боры из твёрдых сплавов или с алмазным напылением, нельзя обрабатывать триммеры вместе с другими инструментами в ультразвуковой мойке. В качестве дезинфицирующих средств допускаются только растворы, разрешённые для обработки хирургических вращающихся инструментов. В дезинфицирующий раствор NTI Тканевый Триммер должен быть аккуратно хвостовиком вниз положен пинцетом. По завершению экспозиции инструмент промывают под проточной водой и затем просушивают. Стерилизация может быть произведена в автоклаве –5 мин при температуре 135 градусов и давлении 2,1 бар.
До обработки десны следует с помощью лупы с 10-кратным увеличением внимательно осмотреть рабочую часть инструмента, чтобы она не была повреждена.
При аккуратном применении NTI Tissue Trimmer может использоваться многократно (до 300 раз).
При работе с данным инструментом водяное охлаждение должно быть исключено, иначе уменьшается резательная способность инструмента. Кроме того, при использовании жидкости нарушается коагуляция капилляров слизистой оболочки, что приводит к чрезмерной кровоточивости.
Приводим клинические случаи использования NTI Tissue Trimmer при раскрытии дентальных имплантатов.
В центральную районную поликлинику обратился пациент 35 лет, направленный врачом-ортопедом, с целью проведения дентальной имплантации в области 25 зуба, удаленного в результате осложненного кариеса и разрушения коронки зуба. Поставлен диагноз – частичная вторичная адентия.
Пациент подробно информирован о возможных вариантах лечения частичной адентии и подписал согласие на выполнение операции по вживлению имплантата на верхней челюсти с последующим протезирование металлокерамикой.
В соответствии с показаниями проводилась операция отсроченной двухэтапной дентальной имплантации.
Клиническое обследование пациента проводили по следующей схеме: сбор анамнеза жизни и заболевания, оценка этиологических факторов, послуживших причиной его развития, анкетирование на предмет наличия сопутствующей патологии [1, 2]. Использовались лучевые методы исследования челюстей для определения структуры костной ткани в области планируемой дентальной имплантации, уточнение расположения введенного дентального имплантата относительно близлежащих анатомических образований (корни соседних зубов, верхнечелюстная пазуха – на верхней челюсти и т. д.), панорамная зонография (дентальная программа) [4].
Оперативное вмешательство осуществляли под двусторонней инфильтрационной анестезией (раствором ультракаина 4 % – 1,7 мл). В области установки дентального имплантата проводили разрез слизистой оболочки по гребню альвеолярного отростка, отслаивали слизисто- надкостничный лоскут. Фрезами разного диаметра формировали воспринимающее ложе для дентального имплантата, которое осуществляли с постоянным использованием охлаждения при помощи инстилляции операционного поля 0,9% стерильным физиологическим раствором. Данное воздействие было направлено на предотвращение перегрева вращающегося инструментария и профилактику ожога костной ткани. В сформированное ложе устанавливали дентальный имплантат. Последний полностью погружали в толщу челюстной кости для обеспечения необходимой первичной стабильности. Рану герметично зашивали, располагая линию наложения швов таким образом, чтобы она не находилась непосредственно над введенным в кость имплантатом. В послеоперационном периоде ежедневно проводили перевязки с обработкой зоны вмешательства растворами антисептиков. Швы снимали на 7 сутки.
Через 5 месяцев проведен второй этап дентальной имплантации с целью установки формирователя десневой манжетки (рис. 1).
Под двусторонней инфильтрационной анестезией раствором ультракаина 4% 1,7 мл в области установленного имплантата проведено иссечение слизистой оболочки десны триммером производства NTI (New Technology Instruments – NTI-Kahla GmbH) (рис. 2).
Инструмент вращается в угловом наконечнике с рабочей скоростью 400 000 об/мин.
Область десны вокруг имплантата обрабатывалась боковой керамической поверхностью инструмента. В соответствии с этим NTI Tissue Trimmer устанавливали под углом 45°, продвигали медленно и только в одном направлении (рис. 3).
При движении «вперед-назад» капилляры десны могут открыться, что приведет к кровотечению. Для эффективного тримминга абсолютно необходимо пользоваться инструментом с сухой рабочей поверхностью, поэтому охлаждающий спрей был выключен, а слюна эвакуируется ассистентом по мере необходимости. При работе врач контролировал абсолютное изолирование от спрея: если не отключить водяное охлаждение, уменьшается резательная способность инструмента. Кроме того, даже небольшое количество влаги способно нарушить коагуляцию и вызвать кровотечение. Следует избегать контакта триммера с элементами имплантата в целях предупреждения быстрого износа керамического покрытия инструмента.
По той же причине зона препарирования должна быть свободна от любых заусенцев и зазубренностей.
Преимущество данной методики с использованием NTI тканевого триммера, в первую очередь, менее травматично по сравнению с хирургическим иссечением слизистой. Она позволяет сформировать поддесневой контакт слизистой оболочки с имплантатом, минимизировать послеоперационную реакцию и отек мягких тканей, обеспечить отсутствие кровотечения на всех этапах работы, а также ускорить формирование десневой манжетки вокруг зуба на имплантате.
После завершения манипуляции из канала имплантата извлекалась заглушка, устанавливался формирователь десны сроком на две недели (период эпителизации слизистой) (рис. 4).
Дальнейшие этапы выполнялись в ортопедическом отделении. (Небольшая кариозная полость на проксимальной поверхности 26 зуба использовалась в качестве опорной площадки для адгезивного протеза).
Пациент 46 лет обратился с жалобами на отсутствие 21 зуба. После обследования было принято решение о восстановлении дефекта с помощью имплантата и проведен первый этап оперативного вмешательства. Слизистая оболочка ушивалась наглухо без натяжения.
Через 6 недель, при повторном посещении, при помощи NTI тканевого триммера иссекалась десна над имплантатом, формировался десневой край, и устанавливался формирователь десны. Операция сопровождалась минимальным кровотечением и завершена успешно (рис. 5-6).
Заключение.
Использование NTI Tissue Trimmer на этапах раскрытия дентального имплантата и формирования десневой манжетки обеспечивает целый ряд положительных моментов, что открывает широкие перспективы к его использованию. Так, применение триммера позволяет сформировать поддесневой контакт слизистой оболочки с имплантатом, минимизировать послеоперационную реакцию и отек мягких тканей, гарантирует отсутствие кровотечения на всех этапах работы.
NTI тканевый триммер можно использовать у пациентов, принимающих антикоагулянты.
Литература
1. Букаев М.Ф. Протезирование зубов на имплантатах // Клиническая имплантология и стоматология.- 2011.- №3-4.- С. 53-55.
2. Зерницкий А.Ю., Медведева Е.Ю. Роль объема мягких тканей вокруг имплантатов в развитии периимплантитов // Институт стоматологии.- 2012.- №1.- С. 80-81.
3. Параскевич В.Л. Немедленная имплантация в лунки удаленных зубов // Стоматологический журнал.- 2006.- №2.- С. 108-119.
4. Buns Ch.-E., Wengel-Buns B. Восстановление одиночного дефекта зубного ряда с помощью имплантата Straumann Bone Level// Новое в стоматологии.- 23013.- №2.- С. 18-21.
5. Kistler FR., Adler S. Эстетические одиночные реставрации // Новое в стоматологии.- 2011.- №4.- С. 34-39.
6. Randelzhofer P., Cacaci C. Harmonius integration // EDJ Journal.- 2013.- №1.- Vol. 9.- P. 60-67.Рис. 1. Вид слизистой оболочки десны через 5 месяцев после операции отсроченной дентальной имплантации.
Рис. 2. Набор тканевых триммеров (NTI).
Рис. 3. Этап формирования слизистой оболочки вокруг дентального имплантата триммером.
Рис. 4. Установлен формирователь десневой менжетки в дентальный имплантат.
Рис. 5. Раскрытие дентального имплантата.
Рис. 6. Формирование десны вокруг внутрикостного элемента.